Isi Kuesioner KMBI - Minuman Berpemanis

Progress Pengisian 0%

KUESIONER MINUMAN BERPEMANIS (KMBI)

1 Bulan Terakhir - Formulir Publik

± 10-15 menit

DATA DIRI

Data diri ini hanya untuk keperluan analisis statistik. Identitas Anda tetap anonim.

Nama Lengkap Nama Anda akan dijaga kerahasiaannya

Usia Dalam tahun (10-150)

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

PETUNJUK PENGISIAN

Isi berdasarkan kebiasaan konsumsi Anda dalam 1 BULAN TERAKHIR.

Pilih frekuensi konsumsi dan porsi yang paling sesuai dengan kebiasaan Anda.

Jika memilih "Tidak pernah", cukup pilih frekuensi saja (bagian porsi akan dinonaktifkan).

A. MINUMAN BERPEMANIS DALAM KEMASAN

Isi berdasarkan kebiasaan konsumsi Anda dalam 1 BULAN TERAKHIR

PETUNJUK

Pilih frekuensi konsumsi dan porsi yang paling sesuai dengan kebiasaan Anda. Jika "Tidak pernah", cukup pilih frekuensi saja. Untuk minuman yang memerlukan pelarutan, perhatikan opsi sachet.

1. Minuman ringan berkarbonasi/soda

Contoh: Coca-Cola (BUKAN Coca-Cola Zero), Sprite, Fanta, Pepsi, Big Cola, Schweppes, Sprite.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Kaleng (330 ml)

Botol kecil (250-450 ml)

Botol sedang (500-600 ml)

Botol besar (1-1.5 l)

Sachet (dilarutkan 200-250 ml)

Apakah Anda menambah gula?

Tidak

Perkiraan tambahan gula: (gram per sajian)

2. Teh/kopi/kokoa/herbal/jamu

Contoh: Teh Botol Sosro, Frestea, Teh Javana, The Pucuk Harum, Fruit Tea, Ichitan Thai Milk Green, Teh Poci Sachet, Good Day, Nescafe, Kapal Api, Delmonte Coffee, Golda Coffee, Luwak White Coffee, Adem Sari kaleng, Lasegar kaleng, Larutan Cap Kaki Tiga kaleng, Larutan Cap Badak kaleng, Jamu Jago, Jamu Sido Muncul, Jamu Iboe, Air Mancur.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Kaleng (330 ml)

Botol kecil (250-450 ml)

Botol sedang (500-600 ml)

Botol besar (1-1.5 l)

Sachet (dilarutkan 200-250 ml)

Apakah Anda menambah gula?

Tidak

Perkiraan tambahan gula: (gram per sajian)

3. Minuman berenergi, sports drink

Contoh: Kratingdaeng (Red Bull), Extra Joss, M-150, Hemaviton Energy Drink, Gatorade.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Kaleng (330 ml)

Botol kecil (250-450 ml)

Botol sedang (500-600 ml)

Botol besar (1-1.5 l)

Sachet (dilarutkan 200-250 ml)

Apakah Anda menambah gula?

Tidak

Perkiraan tambahan gula: (gram per sajian)

4. Jus/minuman rasa buah

Contoh: Country Choice, Floridina, You C 1000, Jus ABC, Buavita.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Kaleng (330 ml)

Botol kecil (250-450 ml)

Botol sedang (500-600 ml)

Botol besar (1-1.5 l)

5. Susu dan yoghurt (bukan termasuk SKM)

Contoh: Ultra Milk, Milku, Tujuh Kurma, Cimory Yoghurt, Biokul, Greenfield Yogurt, Indomilk, Bear Brand, Yakult, Soya Bean, Dancow FortiGro, Milo.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Kemasan karton/pouch (125-250 mL)

Kaleng (330 mL)

Botol kecil (250-450 mL)

Botol sedang (500-600 mL)

Botol besar (1-1.5 L)

Sachet (dilarutkan 200-250 ml)

Apakah Anda menambah gula?

Tidak

Perkiraan tambahan gula: (gram per sajian)

6. Sirup & minuman serbuk pekat

Contoh: Marjan, Sirup ABC, SKM Frisian Flag, SKM Enak, SKM Carnation, SKM Omela, Pop Ice Serbuk, Energen, Nutrisari, Teh Sisri, Marimas, Cadbury Hot Chocolate, Chocolatos sachet, Beng-beng Drink, Choco Drink.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Kaleng (330 mL)

Gelas kecil (200-250 mL)

Gelas sedang (300-350 mL)

Gelas besar (400-500 mL+)

Sachet (dilarutkan 200-250 ml)

Apakah Anda menambah gula?

Tidak

Ya, Perkiraan tambahan gula:

gram per sajian

1 sendok teh = 5gr ; 1 sendok makan = 15gr

7. Minuman isotonik

Contoh: Pocari Sweat, Mizone, Isoplus, Bintang Zero.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Kaleng (330 mL)

Botol kecil (250-450 mL)

Botol sedang (500-600 mL)

Botol besar (1-1.5 L)

B. MINUMAN BERPEMANIS NON-KEMASAN

Isi berdasarkan kebiasaan konsumsi Anda dalam 1 BULAN TERAKHIR

8. Teh/kopi/kokoa buatan warung/rumah

Contoh: Es Teh Manis, Teh Tarik, Kopi Susu Tradisional, Kopi Tubruk Manis, Bandrek, Bajigur, Kopi Jahe, Sekoteng, Jamu Warung/Jamu Gendong.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Gelas kecil (200-250 mL)

Gelas sedang (300-350 mL)

Gelas besar (400-500 mL+)

9. Minuman kekinian dari gerai

Contoh: Bubble Tea (Boba), Milk Tea, Thai Tea, Coffee Latte, Chocolate, Yoghurt Drink, Fruit Smoothies, Cheese Tea, Brown Sugar Milk, Dalgona Coffee.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Gelas kecil (200-250 mL)

Gelas sedang (300-350 mL)

Gelas besar (400-500 mL+)

10. Minuman tradisional jajanan

Contoh: Es Campur, Cendol, Dawet, Es Teler, Es Doger, Es Pisang Ijo, Es Cincau, Es Kacang Merah, Wedang Ronde, Es Selendang Mayang.

Seberapa sering mengkonsumsi?

Tidak pernah

1-3x/bulan

1-2x/minggu

3-4x/minggu

5-6x/minggu

1x/hari

2x/hari

≥ 3x/hari

Berapa perkiraan porsi setiap kali mengkonsumsi?

Mangkuk kecil (130-250 mL)

Mangkuk sedang (300-450 mL)

Mangkuk besar (470-500 mL+)

PERSETUJUAN

Saya menyetujui bahwa:

Data yang saya berikan akan digunakan untuk penelitian kesehatan
Identitas saya akan dijaga kerahasiaannya
Saya mengisi kuesioner ini dengan jujur dan benar
Saya hanya akan mengisi kuesioner ini 1 kali dalam 24 jam

Batal

Data Anda aman dan dilindungi. Kode responden akan diberikan setelah submit.